研

准考证编号：                                              报考专业：021-

姓名112室

辅导

性别021-

专

出生日期辅导

年  月  日同济

半身一寸脱帽相片共济

文化程度济

研

民族专

共济

职业研

正门对面

婚否 同济大学四平路

专

籍贯336 26038

同济大学四平路

原毕业学校正门

336 26038

通讯地址

既往病史

心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病、（                              ）

体检医院 骑 缝 章

以上由考生本人如实填写

五官科

眼

裸眼

右

辨色力

医师意见 签字： 1.眼科   2.耳鼻喉科     3.口腔科

视力

左

矫正

右           度数

其他

视力

左           度数

眼病

耳

听力

右         公尺

耳疾

左         公尺

鼻

嗅觉

颜面部

鼻及鼻 窦疾病

口腔

唇腭

门齿

口吃

咽喉

其他

外科

身长

公分

体重

公斤

医师意见                 签字：

淋巴

甲状腺

皮肤

胸廓

四肢

脊柱

关节

疝

外貌异常

泌尿 生殖器

平跖足

重度 腋臭

其他

 

 

说明：1．考生自己持本表到二级甲等以上（含二级甲等）医院检查。相片必须在体检前贴好。

2．既往病史一栏，考生必须如实填写，并在病名下面划一横线，在括弧内写明患病时间，大学或所在单位应负责审核。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

                                                                                  

 

体检日期    年    月    日